Caso 1 - Varón de 45 años de edad, que consulta diciendo:"Dr. Si Ud. No me quita este dolor yo me pego un tiro"- El paciente relata un dolor en glúteo derecho, irradiado a la extremidad inferior del mismo lado, con una evolución de tres meses, ocurrido después de una inyección intramuscular que "le dolió mucho".Ese dolor aumenta durante las noches, le incapacita cada día más. Dice sentirse muy mal, ya que no puede dormir. - Al interrogatorio, el dolor no aumenta con la tos o el pujo, ni con ningún arco de movimiento de la columna (flexión, extensión, movimietos laterales) siente toda la extremidad inferior "dormida" pero la disminución de la sensibilidad no es específica para un determinado dermatoma-El exámen que descartó que tuviera una enfermedad de la columna lumbar con compromiso radicular, es decir no fue claramente cocluyente para una determinada raiz -

Al examinar se hizo presión profunda (no brusca) en la región glútea correspondiente (derecha) y el paciente sintió un dolor muy intenso que dijo ser igual al del motivo de la consulta.Se le encontró la piel del muslo y la pierna muy lisa, brillante, con pérdida del pelo, las maniobras para reproducir dolor de tipo radicular como pujar, toser, flexión máxima cuidadosa de la columna cervical no produjeron dolor radicular -- el paciente presentaba hipoestesia en dermatomas l3,5,s1, disminución de reflejos rotuliano y aquiliano - no era una verdadera radiculopatía. Había recibido antes de llegar a esta consulta, medicación con diclofenaco 100 = 2xdía, amitriptilina 25 gr No lo mejoraron. Luego fue medicacdo con Tramadol long 50 cada 8h., no genérico, durante la noche, sin éxito, y luego 100 long cada 8 h que tampoco consiguieron mejorarlo.

Ud que opina y cuál es su diagnóstico?

Respuesta :
Hay una lesión de nervio periférico - (el sistema nervioso periférico comienza en la raíz, desde allí hasta cuando hace contacto con la placa mioneural se llama nervio periférico)

Se trata de  un dolor neuroptático, (no se sabe la razón por la cual estos dolores aumentan durante las  noches, como sucede con el dolor por metastásis peridural raquídea). Ese dolor se presentó a los 3 - 4 días después de la inyección intraglutea, (lesión química).  El hecho de que no hubiera reproducción del dolor ni aumento de él con las maniobras de valsalva, esta más o menos en contra de que ese dolor fuera debido a una compresión de raiz.

La cantidad de dermatomas comprometidos en la prueba de sensibilidad en una sola extremidad, piensa uno que la lesión se encuentra en el sitio que reúne muchas raíces que es el nervio ciático -  En este caso, si hubo una lesión química del nervio ciático configurando así un dolor neuropático que mejoró con pregabalina 75mgrs. Tres veces al día -

IMPORTANTE :
Nunca se podrá hacer un diagnóstico sino con la historia clínica completa, ni con solo con el interrogatorio (que frecuentemente no lo hacen) ni con solo el examen que muchas veces tampoco lo hacen - Se limitan a escuchar las primeras quejas del paciente y a solicitar estudios apresuradamente con solo escuchar un sintoma.

Y entonces que es un dolor neuropático? Aquel que se produce por lesión física o química de una raíz o tronco nervioso - Hay dolor neuropático central? Si, el producido por lesión talámica - Es poco frecuente pero existe y es terrible , fuerte, intenso. de difícil mejoría